Proceso de Resolución de Problemas
El Plan de Salud Mental (MCBH a partir de entonces) está comprometido con soluciones a los problemas y preocupaciones que pueda encontrar durante el curso de recibir servicios con nosotros. Los beneficiarios no serán objeto de discriminación, intimidación o cualquier otra represalia por expresar preocupaciones, presentar una queja o apelación. Si no está satisfecho con cualquier cuestión relacionada con los servicios de salud mental que está recibiendo, tiene varias opciones que le pueden ayudar con la resolución de estos problemas. Aquí están algunas opciones para que usted considere para decidir los próximos pasos que seguir.
Cambio de Clínico Médico
Este formulario se encuentra en todas las salas de esperas de nuestras clínicas ambulatorias. El formulario se utiliza para solicitar un cambio de psiquiatra, psicólogo, trabajador social o encargado del caso.
¿Cómo pido un cambio de clínico médico?
Complete el formulario por nombre de Cambio de Clínico Médico y colóquelo en la caja segura que se encuentra en las salas de espera.
¿Qué sucede después de completar este formulario?
El formulario será revisado por el Gerente de Programa y/o el Supervisor de la Unidad de Salud del Comportamiento. Usted puede recibir una llamada telefónica del Gerente de Programa y/o el Supervisor de la Unidad de Salud del Comportamiento solicitando más información o para iniciar el proceso de identificación de soluciones. Las soluciones pueden variar de persona a persona ya que cada situación es única.
Quejas Formales
¿Qué son quejas formales?
Una queja formal es una expresión de descontento o insatisfacción con el plan de salud mental.
¿Quién puede presentar una queja?
Cualquier persona que recibe servicios de salud mental a través del plan de salud.
¿Cuál es el plazo para presentar una queja?
No hay plazo para presentar una queja, pero es mejor hacerlo lo más pronto posible después del descontento o insatisfacción para asegurarse de los detalles.
¿Cómo puedo presentar una queja?
Usted puede hacerlo por escrito, llamada telefónica, o en persona en la siguiente dirección:
Departamento de Salud Conductual del Condado de Monterey
Departamento de Calidad
1611 Bunker Hill Way, Suite 120
Salinas, CA 93906
(831) 755-4545 / TTY/TDD (831) 796-1788
¿Cuándo recibiré información sobre una queja que presenté?
Usted recibirá una confirmación por escrito del plan de salud mental que se ha recibido su queja. El plan de salud mental tomará una decisión acerca de su queja dentro de 90 días desde la fecha en que recibimos su queja.
Notificación de Determinación de Beneficios Adversos
¿Qué es una Notificación de Determinación de Beneficios Adversos (NOABD, por sus siglas en Ingles)?
Una Notificación de Determinación de Beneficios Adversos (NOABD, por sus siglas en inglés) es un formulario que usted recibe del Condado de Monterey del Departamento de Salud (Plan de Salud Mental del Condado) que le da información acerca de una decisión o “acción” que se realizó sobre si usted no es elegible para obtener o continuar recibiendo servicios de salud mental de especialidad de Medi-Cal. El formulario le dará información específica sobre:
- La razón especifica por la que se tomó la decisión.
- Información sobre cuáles son sus derechos si usted no está de acuerdo con la decisión.
- Información sobre el proceso de queja, apelación o apelación acelerada.
- Información sobre el proceso de Audiencia Imparcial del estado.
- Información sobre los plazos de tiempo que tiene para pedir una queja, apelación, apelación acelerada, o proceso de Audiencia Imparcial del estado.
¿Qué es una “acción” por el Plan de Salud Mental del Condado?
- Niega o limita la autorización de los servicios solicitados, incluyendo el tipo y el nivel del servicio; necesidad médica, idoneidad, entorno o efectividad de un beneficio cubierto.
- Reduce,suspende o pone fin a servicios anteriormente autorizados;
- Se niega en forma total o parcial a pagar por el servicio;
- No presta los servicios de manera oportuna;
- No actúa dentro del plazo de tiempo establecido para la resolución de la queja, la resolución de apelaciones rápidas.
- La denegación de la solicitud de un beneficiario para disputar la responsabilidad financiera.
¿Qué debo hacer si recibo una Notificación de Determinación de Beneficios Adversos (NOABD)?
- Lea toda la información en la forma.
- Preste atención en especial a la información relativa a los plazos de tiempo que tiene para presentar una queja, apelación, apelación acelerada y audiencia imparcial del estado.
¿Qué debo hacer si no estoy de acuerdo con la decisión que se describe en la Notificación de Determinación de Beneficios Adversos (NOABD)?
Usted puede presentar una apelación
Proceso de Apelaciones
Una apelación es una solicitud para una revisión de un problema que tiene con el plan de salud mental con respecto a la negación o cambios en los servicios de salud mental como se mencionó en la sección NOABD anterior.
¿Quién puede presentar una Apelación?
Personas con Medi-Cal que no estén de acuerdo con la decisión o acción tomada por el plan de salud mental pueden solicitar una Apelación.
Existen dos tipos de Apelaciones.
Hay una apelación estándar y una apelación acelerada.
APELACION ESTANDAR
¿Qué es una Apelación estándar?
- Usted puede presentar una apelación por escrito, por teléfono, o en persona.
- Si usted presenta su apelación por teléfono, usted DEBE también completar una apelación por escrito; La fecha de la llamada telefónica se considera la fecha de presentación y empieza el plazo de tiempo que tiene para completar el proceso — recuerde esta petición verbal debe ser seguida con una solicitud por escrito.
- Si usted presenta su apelación verbalmente en persona, usted DEBE seguirla con una apelación por escrito.
- El plan de salud mental le enviará una confirmación por escrito que su apelación fue recibida y está siendo procesada.
- El plan de salud mental puede tardar hasta 30 días para su apelación estándar.
¿Cuál es el plazo para presentar una Apelación?
Usted puede presentar una apelación dentro de 60 días de la fecha de que la acción o la decisión fue tomada. Generalmente, esto significa la fecha del NOABD.
¿Dónde puedo presentar una Apelación?
Departamento de Salud Conductual del Condado de Monterey
Departamento de Calidad
1611 Bunker Hill Way, Suite 120
Salinas, CA 93906
(831) 755-4545 / TTY/TDD (831) 796-1788
APELACION ACELERADA
¿Qué es una Apelación acelerada?
Es una manera más rápida para decidir una apelación. Este tipo de proceso de apelación es similar a la apelación estándar, pero la apelación acelerada tiene que cumplir con los siguientes requisitos:
- Usted puede solicitar una apelación acelerada verbalmente sin tener que poner la petición en escrito
- Si cree que esperar hasta 30 días por una decisión sobre su apelación estándar pondría en peligro su vida, su salud o su capacidad para alcanzar, mantener o recuperar la función máxima.
- Si el plan de salud mental está de acuerdo que su apelación cumple con los requisitos de una apelación acelerada, entonces el plan de salud mental resolverá su apelación acelerada dentro de 72 horas de la fecha que su apelación acelerada fue recibida.
- El plan de salud mental le notificará a usted y todos afectados oralmente y por escrito de la decisión de la apelación acelerada.
- Si el plan de salud mental decide que su apelación no califica para una apelación acelerada, el plan de salud mental le notificará inmediatamente (verbalmente) y en el escrito dentro de los dos 2 días desde la fecha que la apelación fue recibida.
¿Cómo presento una Apelación estándar o acelerada?
Usted puede llamar a su plan de salud y hablar con un representante al (831) 755-4545 o escribir:
Departamento de Salud Conductual del Condado de Monterey
Departamento de Calidad
1611 Bunker Hill Way, Suite 120
Salinas, CA 93906
(831) 755-4545 / TTY/TDD (831) 796-1788
Alternativamente, también puede comunicarse con el Defensor de los Derechos del Paciente al (831)755-4518 para preguntas sobre el proceso de apelación. Todos los formularios y sobres con su dirección están disponibles en todas las salas de espera de las clínicas ambulatorias, o puede usar un papel normal para escribir su solicitud. Este formulario debe ser firmado y fechado por usted.
Audiencia Imparcial Estatal
¿Qué es una audiencia imparcial del estado?
Es una revisión independiente realizada por el Departamento de California de Servicios Sociales para asegurar que usted recibe los servicios de salud mental de especialidad a la que usted tiene derecho bajo el programa de Medi-Cal.
¿Cuándo puedo pedir una Audiencia Imparcial del Estado?
Si tiene Medi-Cal, puede solicitar una Audiencia Imparcial del Estado si utiliza o no el proceso de apelación del plan salud mental y si usted no ha recibido una notificación de determinación de beneficios adversos (NOABD). En general, seguiría el proceso de apelación anterior, antes de solicitar una audiencia imparcial estatal.
¿Cuál es el plazo para pedir una Audiencia Imparcial del Estado?
Usted tiene 120 días para pedir una audiencia. Usted tiene 120 días desde el día en que el plan de salud personalmente le dio la notificación de determinación de beneficios adversos, o el día después de la fecha del matasellos de la NOABD si fue enviado por correo, o si usted presentó una Apelación, 120 días después de la fecha de la decisión negando su Apelación.
¿Cuándo se tomará una decisión sobre mi solicitud de audiencia imparcial estatal?
Después de solicitar una audiencia estatal, podría tomar hasta 90 días en llegar a una decisión sobre su caso y enviarle una respuesta.
¿Puedo obtener una audiencia imparcial estatal más rápidamente?
Puede solicitar una audiencia imparcial estatal acelerada si el plazo normal de 90 días causara problemas graves con su salud mental o condición de SUD, incluyendo problemas con su capacidad para obtener, mantener o recuperar funciones importantes de la vida. El Departamento de Servicios Sociales, División de Audiencias del Estado, revisará la solicitud y decidirá si califica para una audiencia acelerada.
Si se aprueba la audiencia imparcial acelerada, se llevará a cabo una audiencia y se llegará a una decisión dentro de los 3 días hábiles posteriores a la fecha de su solicitud.
¿Cómo pido una Audiencia Imparcial del Estado?
- Usted puede llenar el formulario que recibió con la Notificación de Determinación de Beneficios Adversos (NOABD)
- Asegúrese guardar una fotocopia del formulario antes de enviarlo.
- Envíe el formulario completado a:
Mental Health Services
División de Audiencia Estatal
Departamento de Servicios Sociales de California
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, CA 94244 - Llame al 1-800-743-8525. Si usted tiene una discapacidad auditiva y usa un TDD (dispositivo de telecomunicación para los sordos), llame al 1-800-952-8349.
Formularios